内容提要
房定亚，河南邓州人。中医院主任医师，擅长风湿病、心血管病、肾脏病以及疑难杂症。中华全国中医学会理事；中国老年学会中医研究会副主任；医院管理杂志编委；...
来源：世界中医药
编辑：杏林
白塞氏病(BehcetDisease,BD)是一种以血管炎为病理基础的慢性多系统自身免疫性疾病,主要表现为“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素层炎”,据此临床症状,多数医家都将其归于中医学之“狐惑”病,病机为“湿热邪*内蕴”,多从“清热解*”角度治疗。
房定亚教授是著名的中医风湿病专家,现任中医院风湿免疫科学术带头人。笔者有幸师从房定亚教授,跟师侍诊2年余,发现房老对白塞氏病的治疗独具一格,疗效较好。房老从长期的临证实践中阐发古蕴,融会新知,提出:“免疫异常”是其基本病机,“血管炎”是其主要病理变化,故治疗上可针对“免疫异常性血管炎”,从“调节免疫、抗炎”的角度出发,按络病论治,解*活血、除湿通络,临证每每获效。下面就病机和施治方药谈谈学习认识。
1 对BD发病的理论认识
对于本病的认识,中医学没有相应的病名,据临床症状,归于中医学“狐惑病”之范畴。《金匮要略》中所记载的狐惑病临床症状以目赤、咽喉及前后二阴的腐蚀症状为特征,没有明显的“络脉瘀阻”见症,而在临床上,白塞氏病作为一慢性顽固性痼疾,久病不愈,“病久入络”,常可见到皮肤红斑、皮下结节、肢体疼痛、麻木或感觉障碍、动静脉血栓形成、静脉曲张、消化道出血、咯血等“瘀血阻络”征象。BD不仅在临床症状上有“络脉瘀阻”的特点,在现代医学病理学改变上更是如此。一方面,现代医学证实白塞氏病的基本病理改变是“血管炎”,病变局部血管通透性增加,血管内皮细胞损害,炎症细胞聚集,释放过多的缩血管物质和多种炎症介质,如内皮素、前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)等,促发血栓形成,微循环血流瘀滞,即中医所讲的“瘀血阻滞”。另一方面,BD作为一种系统性血管炎,不仅累及口、眼、生殖器,还常沿血管循行累及皮肤、黏膜、关节、心血管、消化道、神经系统、肺、肾等多系统、多器官,这一临床分布特点与中医络脉分布颇为一致。房老指出,络是气血津液输布的枢纽和通路,络病是与血和血管有关的病症;而BD的基本病理改变是系统性血管炎,病变局部微循环障碍、血行缓慢、血栓栓塞的特点与中医“络脉瘀阻”特点相似,故BD可理解为络病的一部分。因此,治疗上不能囿于传统中医“清热除湿解*”的思路,更应抓住基本矛盾“系统性血管炎-络脉瘀阻”,治络。
2 谴方用药特点———调节免疫、解*通络
由于“脉、络”与中小血管包括微血管特别是微循环的同一性,络脉病变与微循环障碍的一致性,为“白塞氏病改善微循环障碍”“通络”等治疗提供了理论基础。房定亚教授从“免疫性血管炎,炎细胞浸润、炎症因子释放,局部水肿、渗出”等病理变化出发,结合“口腔溃疡、生殖器溃疡、眼色素层炎、结节性红斑、皮肤溃疡(尤其是阴囊)、脓*症(针刺反应:用针刺皮肤后产生脓疱)、关节肿痛,血栓性静脉炎或血栓形成、出血”等临床特点,认为“病络”为BD血管炎病变的主要渠道和枢纽,病位在“络脉”,为“络脉瘀阻证”,而络脉损伤的病因在于“免疫异常导致的*瘀深伏于络”。因而治疗的焦点亦不离“病络”,立法“解*活血,除湿通络”。鉴于络脉中的湿热*瘀等病理产物是免疫异常所致,故要从调节免疫的角度来清热解*通络。“病络”包括*、热、瘀、湿、络脉损伤;其中“热*入络”是络病久发难愈的根本原因。尽早使异常的免疫反应恢复正常、彻底地清除湿热瘀*,对于防止全身血管的炎症变化是非常关键的一步。且“清除*邪”与“通络”互为因果,清除*邪又有助于血液循环的正常运行,而“改善微循环、活血通络”有助于局部水肿、渗出的消散,有助于多种炎症因子的吸收。
3 病案举例
患者某,女,60岁,主因“反复发作口腔溃疡25年”于年3月30日就诊,来时症见:口腔溃疡每月均有发作,现口腔、口唇均有溃疡,锐痛,外阴溃疡且瘙痒,眼胀痛,自觉视物不清,但眼无溃烂,头痛头晕,胃痛频作,大便干,舌红苔*,脉弦细。问其病史,发病25年,确诊为白塞氏综合征,用激素、环磷酰胺、反应停,一度症状缓解,停药2周后症状又发,遂经人介绍到房师门诊求治。因诊断明确,房师即用专方“甘草解*汤”加减:生甘草8g,炙甘草8g,金银花30g,玄参20g,当归20g,赤小豆30g,*芩10g,*连9g,干姜6g,清半夏10g,白花蛇舌草20g,车前草20g,防风12g,儿茶3g。用药7剂后口腔溃疡即明显减轻,疼痛消失,外阴溃疡及瘙痒感减轻,眼胀痛和头痛头晕感缓解,视力转佳,针刺反应(-),大便不干,舌淡、有瘀斑,苔*,脉细。上方生甘草、炙甘草改为各6g,去干姜,加苦参12g,生石膏30g,再服14剂,溃疡面基本愈合,仅局部微红,不痛,余无不适症状。随访1年未再复发。
4 讨论
房老的甘草解*汤以“四妙勇安汤合赤小豆当归散”为底方,该方由甘草、金银花、玄参、当归、赤小豆、儿茶、白花蛇舌草、虎杖、生*芪等组成。四妙勇安汤是中医传统治疗脱疽等脉管炎的良方,房老用“四妙勇安汤合赤小豆当归散”散血府*热,治疗血管炎,且药理研究表明:四妙勇安汤有改善周围循环、降低毛细血管通透性、消炎、调节免疫的作用;能明显降低炎性组织中PGE2的含量。金银花提取物能明显抑制T细胞活化和增殖,明显降低TNF-α和NF-κBp65的表达。玄参所含的环烯醚萜类能促进体液免疫和巨噬细胞功能,这有助于其抗感染,可能是其“解*、消痈肿”的药理基础之一;其化学成分苯丙素苷类则有较强的抗炎作用。赤小豆可活血解*,赤小豆当归散治“目赤如鸠眼”,且赤小豆煮粥常服,可预防白塞氏病红眼病发作;红眼者多是结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎病变,其病理多为变应性血管炎,既然赤小豆对其有防治作用,与此同理,房老常用赤小豆治疗血管炎有效。当归降低血管通透性,促进抗原及免疫复合物的清除,对各种致炎剂引起的急慢性炎症均有显著的抑制作用。
房老认为:重用甘草,一可解*;二者甘草本身含类固醇激素,有良好的调节免疫、抑制炎症作用;三者,可改善微循环,临床中房老亦常用大量生甘草捣烂油调外用治疗糖尿病坏疽。现代研究表明甘草提取物Lx50具有肾上腺皮质激素样作用,可抑制抗体产生,有抗炎作用;甘草甜素抑制外周血单核细胞产生炎症介质IL-6和TNF-α。儿茶可去积滞,用治肠胃消化不好伴口腔溃疡,但有*,一般用量为3g。临床中许多BD患者表现为“肠胃积热”,症见大便黏滞或干燥、脘腹胀满、舌红苔*腻,脉滑数等,且肠胃生热者易患口疮,故亦可仿甘草泻心汤之意,加用*芩、*连等清肠胃积热之品。对于唇干裂、口腔溃烂者常加车前草、防风、石膏、*芩、*连等清胃火。中性粒细胞功能亢进是BD炎症处最显著的特征,故对白塞氏病溃疡较重,口腔溃疡或外阴溃疡经久不愈,甚或出现肠道溃疡,局部形成包块,腹痛明显者,房老常用山慈菇清热解*,调节免疫,或山慈菇、丹参伍用。房老认为,山慈菇中含大量秋水酰碱,能抑制中性粒细胞趋化作用。丹参酮能抑制白细胞趋化,有抗炎、抗过敏作用。丹参注射液和秋水仙碱合用能使大部分BD患者血抗淋巴细胞抗体转阴,淋巴细胞数量及形态恢复正常,从而纠正BD患者免疫功能失调。“心开窍于舌”,故口腔溃疡重者,常加竹叶清心火。生殖器溃疡明显,加泽泻、苦参;眼部症状明显,加野菊花、谷精草。
综上所述,甘草解*汤虽药味不多,但既符合中医药理又符合西医药理,从中医角度讲可“清热解*、活血通络”,从西医角度讲可“调节免疫、抑制炎症、改善微循环”,故每用每效,虽痊愈者少,但获效者居多。房老认为,任何学科的发展都是与时俱进的,中医要发展,就不能总是在传统的“阴阳五行、脏腑经络、寒热虚实、津液气血”中循环往复,而是要充分利用现代科技手段,结合西医对疾病病因病机、病理变化和现代中药药理研究成果,全面的认识疾病、准确的治疗疾病。真正的中西医结合并不是中西医两种疗法的简单叠加,而是将现代病因、病机、病理、药理等的研究成果用于临床实践,结合传统中医对疾病和中药的认识,在不断的实践中加以完善、提炼和总结,这样不仅有助于提高疑难疾病的治疗水平,更有助于丰富和完善中医理论。（原文发表于《世界中医药》年5月、第5卷、第3期，作者：医院张颖）
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